Zgłoszenie pomnika przyrody.
1. Przedmiot ochrony .......................
2.Nazwa pomnika ...............................
3.Opis pomnika przyrody
- Obwód (na wys.1,30m.) .............. m
- Wysokość .............. m
- Wysokość występowania
pierwszych konarów ....................
- Orientacyjny wiek ...................
4.Obecny stan zachowania
5.Położenie:
gmina ...............
miejscowość ................
adres
nadleśnictwo ................
obręb ...............
leśnictwo ................
oddział ...............
pododdział ...............
6.Zarządzający/właściciel terenu ..................
7.Szkic sytuacyjny
8.Uwagi
9.Zgłaszający